Co víte o endometrióze?

Článek je rozpracován

Chtěla jsem se jen zeptat. Po zákroku laparoskopií mně  diagnostikovali endometriozu.. Jsem docela mladá, je mi 21 let a ještě pořádně nevím, co ta endometrioza znamená. Chtěla jsem vás poprosit, zda byste mi to někdo trošku přiblížil. To nebudu moc mít děti? Leny

Ahoj, nedávno jsem o tom četla v časopise. Jedna paní tam psala, že jí to způsobuje stálé bolesti, pro které dlouho nemohla zjistit příčinu. Popisovali to tam různě, ale slyšela jsem o tom poprvé v životě. Martina

Co je endometrióza?

Nejprve si vysvětlíme od čeho je odvozený  název endometrióza. 

Endometrium je tkáň, která vystýlá děložní dutinu a v měsíčních intervalech se třikrát změni (obr. 3 a 4). Změny jsou důležité, protože se každý měsíc  připravuje na přijetí oplozeného vajíčka.

• Při menstruaci se sliznice odloučila a proto musí v první polovině menstruačního cyklu opět narůst. 
  
• Po ovulaci se přemění tak, aby vzniklo příznivé prostředí pro zanoření oplozeného vajíčka. 
  
• Pokud žena neotěhotněla, objeví se za dva týdny od ovulace menstruace, která je známkou odlučování sliznice a celý děj se v dalším cyklu opakuje.

 Podmínkou k udržení optimální funkce děložní sliznice pro zajištění plodnosti je přesně regulované působení vaječníkových hormonů-estradiolu a progesteronu. Estradiol je základní ženský hormon, který je zodpovědný za růst děložní sliznice. Progesteron vzniká ve vaječníku pouze tehdy, když dojde k ovulaci. Úkolem progesteronu je zastavit růst děložní asliznice a připravit ji na těhotenství.

Endometrióza je onemocnění, při kterém se tkáň podobná děložní sliznici vyskytuje mimo děložní dutinu. Obvykle ji nalezneme na vaječnících, vejcovodech a dalších pánevních orgánech a tkáních.  Méně často se může vyskytnout i na vzdálenějších místech (bránice, pohrudnice, plíce). 

Na vaječníkové hormony reagují ložiska endometriózy stejně jako sliznice v děložní dutině. Drobné cyklické krvácení z ložisek  v době menses je příčinou místního zánětu, srůstů a jizvení, které vyvolávají bolest a jsou příčinou neplodnosti.

Jak často se endometrióza vyskytuje?

Jak vzniká endometrióza? 

Endometrióza je záhadné onemocnění o kterém víme, že existuje, ale nevíme, jak vzniká. Původ a vývoj endometriózy vysvětluje několik teorií, které řadíme do dvou skupin.

Může mi někdo vysvětlit, jak se ta sliznice dostane z dělohy do břicha? Vždyť děloha je přece vůči břišním orgánům uzavřená ... nikdy jsem to nepochopila. Zlatuška

Zlatuško, přečtěte si pečlivě obě teorie, které vysvětlují vznik endometriózy. Z první zjistíte, že  není nutná komunikace s děložní dutinou a druhá teorie Vám ukáže, jak je dutina děložní spojena s dutinou břišní.

Teorie určitého místa

• Zastánci teorií in situ se domnívají, že ložiska endometriózy vznikají přeměnou buněk určité tkáně (například pobřišnice) nebo ze zbytků nesprávně umístěných embryonálních buněk při vývoji pohlavního pústrojí. In situ teorie by mohly vysvětlt nejenom endometriózu na neobvyklých a vzdálených místech například na bránici, pohrudnici a plicích , ale také u žen, u kterých se nevyvinula děloha, u dívek, které ještě nemají menses,  dokonce i u plodů,  i velmi vzácné případy endometriózy u mužů s rakovinou prostaty léčených estrogeny.

Transplantační teorie

• Skupina transplantačních teorií je založena na předpokladu, že ložiska endometriózy jsou nezhoubné metastázy výstelky děložní dutiny-endometria-, která se různými cestami přemístila na jiné místo uvnitř těla. Nejuznávanější z nich je teorie retrográdní menstruace, která se podle svého autora nazývá Sampsonova teorie. Sampson považoval za první krok ke vzniku endometriózy retrográdní (zpětný) tok menstruační krve s částečkami děložní sliznice. Chcete vědět, co rozumíme slovem retrográdní? Znamená to, že menstruační krev odtéká nejenom pochvou, ale proniká i vejcovody do břišní dutiny a s ní se sem dostávají i fragmenty životaschopné sliznice. Jistě víte, že správně by měla odtékat pouze pochvou. Nověji se předpokládá, že k prvnímu retrográdnímu krvácení a k uchycení děložní sliznice na tkáních a orgánech břišní dutiny může dojít již u novorozené holčičky v souvislosti s výraznými hormonálními změnami po porodu. Implantáty sliznice jsou ale nečinné a aktivují se až po pubertě, působením vaječníkových hormonů.

• Implantace v jizvě - při chirurgickém zákroku, kterým je například císařský řez, se může děložní sliznice implantovat do řezu na břišní stěně.

Na jakých místech se endometrióza vyskytuje?

Mezi nejčastější místa endometriózy patří:

• Vaječníky
  
• Vejcovody
  
• Vazy, které fixují dělohu ke kosti křížové  (sakrouterinní vazy)
  
• Prostor mezi dělohou a konečníkem
  
• Prostor mezi dělohou a močovým měchýřem
  
• Povrch dělohy
  
• Pánevní pobřišnice
  

K méně častým místům endometriózy patří:

• Střeva
• Močový měchýř
  
• Pochva
  
• Děložní čípek
  
• Zevní rodidla
  
• Jizvy po operaci břicha
  

S jakými variantami pánevní endometriózy se můžeme setkat? 

Pánevní endometrióza se vyskytuje ve třech variantách.

1. ložiska na povrchu pobřišnice

2. hluboká infiltrující endometrióza pánevních orgánů a tkání

3. cysta na vaječníku-endometriom

Jak zjistíme, že máte endometriózu? 

1. Budeme vám především pozorně naslouchat. U endometriózy obzvláště platí věta "naslouchej pacientce a ona ti řekne diagnózu".

K základním příznakům endometriózy patří bolest a nemožnost otěhotnět.

• Může vás trápit cyklická nebo dlouhodobá stálá bolest v oblasti pánve, bolestivá menstruace nebo bolest v období ovulace, bolest při pohlavním styku  závislá nebo nezávislá na poloze, bolest při močení nebo vyprazdňování stolice. Endometrióza je pozorována u 12-32% žen, které podstoupily operaci pro bolesti v pánvi. Ložiska endometriózy umístěná mimo pánev se projevují bolestí při menses v místech, která zpravidla nespojujete s gynekologickým onemocněním. Je důležité si uvědomit, že stupeň bolesti nemusí nutně odpovídat závažnosti onemocnění. Některé ženy s těžkou endometriózou bolesti nemají, zatímco jiné, s mírnější formou onemocnění, uvádějí intenzivní bolest.
• Při neúspěšné snaze o těhotenství vždy myslíme i na přítomnost endometriózy. Endometrióza je přítomna až u 50% žen, které prodělaly operaci při neplodnosti.
  

2. Gynekologické vyšetření v zrcadlech a pohmatem doplníme o vyšetření konečníkem. Při podezření na endometriózu je vhodné  i vyšetření během menses.

3. Třetím, velmi důležitým krokem, je expertní ultrazvukové vyšetření, které upřesní pohmatový nález. Expertní ultrazvukové vyšetření kombinuje přístup pochvou, konečníkem a přes stěnu břišní. Přestože je zlatým standardem pro potvrzení endometriózy laparoskopie, je ultrazvukové  vyšetření  zásadní. Platí to především pro hlubokou pánevní endometriózu, při které jsou ložiska umístěna v zadní klenbě pochvy, na stěně konečníku a na vazech, které fixují dělohu ke kosti křížové. Jsou to lokalizace, kam při laparoskopii nevidíme a proto při ní nemůžeme ložiska  prokázat ani ošetřit. Ale i při expertní ultrasonografii počítáme s tím, že negativní nález neznamená jednoznačné vyloučení endometriózy. Ložiska mohou být malá, v daném okamžiku neprokazatelná  a přesto  mohou působit velké potíže.

4. Posledním krokem je komplexní zhodnocení všech nálezů a návrh postupu optimálního pro konkrétní pacientku. Ultrazvukový nález slouží k tomu, aby lékař měl dostatek informací k vypracování přesného operačního plánu pokud je operace nutná a podle umístění ložisek určil složení operačního týmu.

Může se endometrióza změnit ve zhoubné onemocnění?

Jak léčíme endometriózu?

Základem správného řešení endometriózy je vypracování plánu dlouhodobé péče (celoživotní).

Nejprve si odpovíme na několik otázek.

• Má žena potíže-bolest, neúspěšně se snaží  o těhotenství?
  
• Navštívila žena centrum asistované reprodukce, ale léčba neplodnosti nebyla úspěšná?
  
• Prodělala žena operaci pro endometriózu? Musíme zahájit léčbu, abychom zabránili recidivě?
  

Obecně platí, že pokud nemáte potíže a neplánujete těhotenství, není léčba nutná a lékař bude pouze sledovat průběh onemocnění.

 Čím se budeme řídit při volbě léčby:

• vaším zdravotním stavem
  
• příznaky onemocnění-bolest, neplodnost
  
• zájmem o těhotenství 
  
• vaším postojem k navrhovaným lékům a doporučeným postupům
  

Pokud  žena řeší poblém s otěhotněním, preferujeme medikamentózní léčbu neplodnosti. Pro operci se rozhodujeme až když je snaha o těhotenství i nadále neúspěšná. 

Úkolem medikamentózní léčby není, a při chování endometriózy, ani nemůže být zánik ložisek, ale spíše zastavení postupu onemocnění. Pacientku by měl lékař vždy informovat o tom, že přerušení léčby může vést k velmi rychlé recidivě onemocnění. 

Doporučují se dlouhodobé režimy s minimálními nežádoucími účinky.  K léčbě bolesti spojené s endometriózou se nejčastěji používají progestiny. Jejich dlouhodobému podávání ale může zabránit výskyt nepravidelného krvácení, deprese, citlivost prsou a otoky při zadržování tekutin. Jednou z nejlepších dlouhodobých léčebných metod endometriózy je hormonání nitroděložní tělísko. Ve srovnání s celkovou léčbou má lokální uvolnění progestinu v děloze podobnou nebo dokonce lepší účinnost a minimální nežádoucí účinky. Dalšími běžně užívanými léky je kombinovaná hormonální antikoncepce, kterou je třeba užívat kontinuálně, bez přestávek. 

Chirurgická léčba:

Operace  definitivně  stanoví  diagnózu  získáním tkáně pro mikroskopické vyšetření, ale vždy by ji měl provádět expert s bohatými zkušenostmi v řešení různých lokalizací ložisek. Především u žen, které doposud nerodily se velmi diskutuje o tom, kdy a zda je  nutný chirurgický zákrok. Obecně vždy bereme v úvahu možné komplikace  a riziko snížení ovariální rezervy, zejména v případě endometriomů. Operatér má před zahájením výkonu vypracovaný přesný operační plán. Podle umístění ložisek endometriózy si určí složení operačního týmu, které může být mezioborové (gynekolog, urolog, chirurg). Pokud má být operace úspěšná, musí tým odstranit všechna ložiska. 

Progestiny-léky první linie:

Progestiny se úspěšně a často  používají  k léčbě  bolesti spojené s endometriozou. Dlouhodobé užívání může omezit nepravidelné krvácení, deprese, citlivost prsou a pocit otoků při zadržování tekutin.V současné době jsou pro léčbu endometriózy schváleny SÚKLem dienogest a depotní medroxyprogesteron-acetát (DMPA) jako monoterapie. Dienogest je jedním z nejvíce studovaných progestinů pro léčbu endometriózy. Jeho dobrý bezpečnostní profil a účinnost při zlepšení bolesti spojené s endometriózou činí z dienogestu vhodnou  alternativu mezi léky první linie. Jednou z nejlepších dlouhodobých léčebných metod  endometriózy je hormonání nitroděložní tělísko , které obsahuje levonorgestrel. Ve srovnání s celkovou léčbou má lokální uvolnění progestinu v děloze podobnou nebo dokonce lepší účinnost a podstatně méně obtěžující nežádoucí účinky.

Krátký pohled do historie endometriózy

Literatura:

Barra F, Scala C, Ferrero S: Current understanding on pharmacokinetics, clinical efficacy and safety of progestins for treating pain associated to endometriosis.Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology.2018;14:399-415.

Benagiano G, Brosens I: History of adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2006;20: 449-463.

Brosens I, Benagiano G: Is neonatal uterine bleeding involved in tjhe pathogenesis of endometriosis as a sourceof stem cells? Fertil Steril 2013;100:622-623.

Gordts S, Koninckx P., Brosens I: Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril 2017;108:872-885.

Johnson NP, Hummelshoj L: World Endometriosis Society Montpelier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013;28:1552-1568.

Neil P. Johnson JP, Hummelshoj L, Adamson DG, Keckstein J et al:World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis.Human Reproduction, 2017;.32:,315-324.

Rolla E.: Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Research,2019;8:1-28.

Ros C, Martinez-SerranoMJ, Rius M et al: Bowel preparation improves the accuracy of transvaginal ultrasound in the diagnosis of rectosigmoid deep infiltrating endometriosis: A propspctive study. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24:1145-1151.

Sampson JA: Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritonel cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-469.

Schippert C, Witte Y, Bartels J et al: Reproductive capacity and recurrence of disease after surgery for moderate and severe endometriosis-a retrospective single center analysis. BMC Women's Health 2020; 20:144.

www.wikipedia.cz