Jizva po císařském řezu a po břišních gynekologických operacích

Porodila jsem císařským řezem syna a chci se zeptat, jak pečovat o břicho po císařském řezu. Můžu si břicho mazat olejem i přes jizvu nebo se mám jizvě vyhýbat? Jak mám o jizvu správně pečovat a za jak dlouho po porodu začít? Jizva na břiše vypadá celkem dobře, pouze na levé straně je vystouplá a zdá se mi tužší. Eva

 Dříve než Evě odpovíme, by bylo dobré seznámit se s tím, jak probíhá hojení jizvy a jaké důsledky mohou mít poruchy hojení. Většinou vnímáte pouze jizvu na povrchu těla, ale jizvou se hojí i poranění na operovaných orgánech. Jsou to jizvy, které vás na sebe mohou upozornit příznaky, které s operací nespojujete a pro které můžete v budoucnu obtížně hledat vysvětlení.

Řez po břišních gynekologických operacích a po císařském řezu prochází všemi vrstvami břišní stěny a stejně tak ho i uzavíráme. S výjimkou svalu tedy postupně sešíváme  pobřišnici, tkáň, která kryje sval (fascii), podkoží a kůži. Výsledkem hojení je jizva, která prostupuje všemi šitými vrstvami. Od původní tkáně se svým složením výrazně liší a to určuje i její vlastnosti. Tkáň jizvy je méně pružná a s postupem času se zvyšuje její tuhost.

Zajímají vás stručné informace o vrstvách, kterými jizva prostupuje?

Kůže

Kůže je s povrchem 1,8 m2  jedním z největších orgánů lidského těla a je nejvíce vystavena okolnímu prostředí. Jestliže se soustředíme pouze na změnu vlastností kůže po vzniku jizvy, bude pro nás důležité především to, že kůže obsahuje velké množství nervových zakončení. Pro zjednodušení si rozdělíme nervová zakončení do dvou skupin. Do první skupiny patří nervová zakončení, která nám umožňují vnímat tlak, tah, vibrace a změnu teplot. Druhá skupina zprostředkuje vnímání bolesti způsobené například praněním. Signály z kůže putují do centrálního nervového systému. Díky tomuto spojení informace z kožních nervových zakončení významně ovlivňují pohyb.

Převedeme si teorii do praxe a všimneme si odpověďi na vnímání bolesti. Co uděláte, když si sáhnete na horký předmět? Ucuknete? Ano, zareagovali jste pohybem. Uplatnil se obranný reflex. Díky němu jste oddálili popálený prst od nebezpečného místa.

Kůže je velmi citlivý orgán, který reaguje na vnější podněty i na změny vnitřních podmínek. Poruchy kůže mohou měnit funkci svalů a vyvolat vznik reflexních změn v celém pohybovém systému. Příkladem je vznik aktivní jizvy na břiše například po císařském řezu, která se může v budoucnu projevit bolestmi v podbřišku, bolestmi v bedrech a omezením pohybu.

Fascie

Pod názvem fascie (povázka) si většinou představíte pouze blanité pouzdro svalů. V širším slova smyslu je fascie spojovací vrstva, která pokrývá různé oblasti tak, že je dokonale drží jako suchý zip, složený z nepravidelně uspořádaných vláken. Fascie obklopuje a spojuje každý sval, svalové vlákno, nerv a každý jednotlivý orgán. To znamená, že všechny oblasti těla jsou navzájem spojené. Fasciální systém se skládá z několika vrstev, které spolu neustále komunikují a vyměňují si informace. Fascie jsou jednou z hlavních složek pohybové soustavy, proto musí být elastické a posunlivé proti svalům, kostem a orgánům. Chybně zhojená jizva může jejich vlastnosti významně ovlivnit.

Sval

Svaly se snažíme při vstupu do dutiny břišní maximálně šetřit.

Pro kůži, podkoží a fascie se v rehabilitaci používá označení měkké krycí tkáně. Při poruše hojení a vzniku aktivní jizvy vnímáme při použití malého tlaku na jizvu odpor a minimální pružení. Vznikají patologické bariéry, které mohou být příčinou potíží.

Hojení kůže probíhá ve čtyřech fázích, které stručně popíšeme.

•  Zástava krvácení-nastupuje bezprostředně po porušení celistvosti povrchu kůže.
  
• Zánět-komplexní děj, který začíná již v prvních 24 hodinách po poranění kůže a může trvat déle než týden. Děje, které v této fázi probíhají vyvolají zarudnutí, místní zvýšení teploty, otok a bolest.
  
• Buněčné dělení-třetí fáze hojení nastupuje během 8-14 dnů od poranění kůže.
  
• Remodelace-přestavba  může probíhat  po dobu i několika let a je závislá na velikosti a příčině vzniku poranění. 

Postupně, pokud probíhá hojení fyziologicky, vymizí zarudnutí jizvy. 

Stejné děje jako na kůži a dalších vrstvách břišní stěny probíhají i na orgánech břišní dutiny. V případě císařského řezu je to vznik jizvy na přední děložní stěně, při gynekologických výkonech je umístění jizev závislé na typu operace.

Co se stane, když se jizva nehojí dobře?

Jizva na kterém-koliv místě vždy poruší celistvost tkání. Pokud se správně hojí, posouvají se její jednotlivé vrstvy vůči sobě navzájem stejně, jako je tomu u sousedních měkkých tkání. Správně zhojená jizva nepůsobí potíže a totéž platí i o jizvách, které vznikly po operaci v břišní dutině.

Jestliže proces hojení neprobíhá správně, mohou vziknout tři rozdílné typy jizev, které změní funkce postižených tkání a jejich vzájemný harmonický vztah. 

• Hypertrofická jizva je vyšší, ale je vždy omezená na oblast poranění.
  
• Keloidní jizva je nejenom vyšší, ale také přesahuje okraje poranění.
  
• Atrofická jizva se projevuje jako vklesnutí kůže.
  

Jizva se od původní tkáně  svým složením výrazně liší a to určuje i její vlastnosti. Tkáň jizvy je méně pružná a s postupem času se zvyšuje její tuhost. Porucha v hojení vede ke vzniku aktivní jizvy, která poruší funkce měkkých tkání.

Co zjišťujeme při vyšetření aktivní jizvy?

Při pohmatu a protažení tkáně může žena pociťovat bolest nebo naopak sníženou citlivost jizvy a jejího okolí. Kůže je špatně protažitelná, kožní řasa je ztluštělá, je omezená posunlivost jednotlivých vrstev břišní stěny. U laparoskopického přístupu platí, že změny v hlubších vrtvách nemusí být shodné s umístěním kožního vpichu (řezu). Při aktivní jizvě na břišní stěně zjišťujeme omezený záklon trupu, kdy  bez prokázaných blokád a diskopatie žena uvádí bolest v bederní krajině.

Jak se projeví aktivní jizva?

Aktivní jizva v dutině břišní  se může projevit pocitem nafouknutí břicha, poruchami střevní pohyblivosti, chronickou bolestí břicha, poruchami trávení a omezením střevní průchodnosti. Vzpomeňte si na bolest, kterou uvádíte při gynekologickém vyšetření a ptáte se lékaře, zda jsou její příčinou strůsty. Aktivní jizva břišní stěny je zdrojem trvalého dráždění, které může rušit funkci pohybové soustavy a pokud se nepozná a neléčí, je zdrojem opakovaných potíží. Důležité je, že potíže začaly nebo se zhoršily od doby vzniku aktivní jizvy. 

Jaká se léčí aktivní pooperační jizvy?

Léčba je manuální a rozsah se přizpůsobuje funkčnímu nálezu:

• Protažení kožní řasy-povrchová vrstva-řasu protahujeme ve tvaru písmene S. Prsty nesmí směřovat proti sobě. Řasu protahujeme do dosažení bariéry ("zarážka"), nezvyšujeme tah. Po krátké latenci vnímáme fenomén uvolnění, který necháme doznít. Neukončujeme tlak předčasně.
  
• Protažení pojivové řasy-hlubší vrstvy pojiva.
  
• Působení tlakem-hlubší vrstvy pojiva.
  

Pozor, nepřehlédněte !

Krém nebo olej použijte až po manipulaci s jizvou. V opačném případě vám budou prsty klouzat a ošetření bude neúčinné.

Pokud žena podstoupila císařský řez, zveme ji na kontrolu za 6 měsíců a jizvu na děloze kontrolujeme ultrazvukem.

Evě bychom poradili, aby navštívila svého lékaře, který by měl jizvu vyšetřit. Pokud by se jednalo o aktivní jizvu, jistě bude Evu informovat,  jak by měla dále postupovat.

Literatura:

Bordoni B, Zanier E,:Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2014;7:11-24.

Ferguson MW,  O'Kane S. Scar-free healing: from embryonic mechanisms to adult therapeutic intervention.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2004 May 29;359(1445):839-50.

Kolář P, Bitnar P, Dyrhonová O., et. al.:Rehabilitace v klinické praxi. Praha, Galén, 2012.

Lewit K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha,Sdělovací technika, spol.s.r.o. 2003.

van den Beukel BA, de Ree R, van Leuven S, Bakkum EA et al.:, Surgical treatment of adhesion-related chronic abdominal and pelvic pain after gynaecological and general surgery: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017 May 1;23(3):276-288.

Wasserman JB, Copeland M, Upp M, Abraham K.: Effect of soft tissue mobilization techniques on adhesion-related pain and function in the abdomen: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2019 Apr;23(2):262-269.