Proč se provádí vyhledávání žen ohrožených těhotenskou cukrovkou

Doporučení České gynekologické a porodnické společnosti a České lékařské společnosti JEP

Doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP datum revize 18. 2. 2014

Těhotenský diabetes mellitus (GDM)-cukrovka, je porucha glukózové tolerance různého stupně, která je poprvé prokázána během těhotenství. Obvykle odeznívá po porodu, ale může se jednat i o první záchyt předtěhotenské cukrovky hlavně v případě jeho včasného záchytu (před 20. týdnem gravidity).

Neléčený GDM přináší řadu krátkodobých a dlouhodobých rizik pro matku i plod:

• riziko preeklampsie (velmi závažný stav pro těhotnou i pro plod),
• předčasného porodu,
• porodu císařským řezem,
• makrosomie plodu (velký plod),
• hyperbilirubinémie (vysoká hladina žlučového barviva),
• hypoglykémie novorozence (nízká hladina cukru v krvi),
• dystokie ramének (uváznutí ramének při porodu-velice závažná komplikace),
• nutnost intenzivní neonatální péče (péče o novorozence) (HAPO studie).

Neléčený GDM přináší pro potomky i dlouhodobá rizika:

• obezity
  
• metabolického syndromu
  
• diabetu mellitu 2. typu
  
• riziko intelektuálního poškození.
  

Žena s anamnézou těhotenské cukrovky má vyšší riziko vzniku cukrovky v dalším průběhu života!

 Těhotenská cukrovka (GDM)

1. Skríning (vyhledávání) a průkaz těhotenské cukrovky

Vyhledávání GDM zajišťuje gynekolog. Je indikované u všech těhotných žen. Probíhá ve dvou stupních - na začátku  a mezi 24. -28. týdnem těhotenství.

♦ Na začátku těhotenství

• U všech žen je doporučeno, co nejdříve na začátku těhotenství vyšetřit glykémii (hladinu glukózy v krvi) nalačno v žilní plazmě standardní laboratorní metodou.
  
• Při naměření glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l (nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol) se jedná o zjevnou cukrovku (overt diabetes) v těhotenství.
  
• Těhotenská cukrovka je diagnostikována při opakovaném zjištění glykémie na lačno v rozmezí 5,1 - 6,9 mmo/l.
  
• Diagnózu DM či GDM lze stanovit na základě vyšetření pouze lačné glykémie v případě dvou pozitivních nálezů (nelze stanovit týž den).
  
• V případě jednoho pozitivního a jednoho negativního nálezu se provádí 3-bodový orální glukózový toleranční test (oGTT) po zátěži 75g glukózy.
  

♦ Ve 24. - 28. týdnu gravidity
U všech těhotných žen, u nichž byl skríning na začátku těhotenství negativní, provádíme 3-bodový oGTT.
Podmínkou správné diagnostiky je dodržení standardních podmínek.
Minimálně 8 hodin lačnění. Stanovuje se glykémie v žilní plazmě (odběr žilní krve, nelze provést odběr z prstu!). Glykémie musí být stanovena standardní metodou v laboratoři.
Na základě výsledků studie HAPO s cílem mezinárodního sjednocení diagnostiky GDM jsou doporučená nová diagnostická kritéria pro GDM (IADPS group).

Normální hodnoty glykémie v žilní plazmě během oGTT po 75 g glukózy v těhotenství

nalačno< 5,1mmol/l, za 1 hodinu po zátěži< 10,0 mmol/l ,za 2 hodiny po zátěži< 8,5mmol/l

Diagnóza GDM je stanovena, je-li aspoň jedna hodnota v testu patologická.

2. Léčba

Dieta a pohybová aktivita
Základním léčebným opatřením u GDM je diabetická dieta a pravidelná přiměřená pohybová aktivita. Pouze změna životního stylu stačí přibližně u 3⁄4 žen k docílení výborné kompenzace GDM. Diabetická dieta je individuálně upravena dle pregestačního BMI, fyzické aktivity a váhového přírůstku ženy. Obvykle se jedná o diabetickou dietu s omezením sacharidů na 250g (2150kcal/den, dle nových doporučených postupů ČDS) event. na 300g na den (2400kcal/den). U obézních pacientek je možné zahájit i dietu s nižším obsahem sacharidů tj. 225g na den. Energetickou potřebu lze odhadnout následovně: 23-25kcal/kg hmotnosti před těhotenstvím u obézních žen, 30-34kcal/kg hmotnosti před těhotenstvím u žen s normální hmotností.
Cílem je optimální váhový přírůstek u žen s normálním BMI mezi 11,5-16kg, při nadváze 7-11,5kg, při obezitě 7-9 kg během těhotenství.

Obezita samotná představuje rizikový faktor pro průběh gravidity, velký váhový přírůstek riziko dále zvyšuje. Nové studie naznačují, že u obezity vyššího stupně může menší váhový přírůstek v graviditě, než bylo doposud doporučováno, přispět k příznivějšímu průběhu těhotenství a osudu novorozence (dokonce v individuálních případech se jednoznačně neodmítá i možnost malého váhového úbytku). Podmínkou jsou pravidelné sonografické kontroly vývoje růstu plodu.

Řadou studií u nediabetické populace je prokázán příznivý vliv přiměřené pohybové aktivity na průběh těhotenství. Během fyziologicky probíhající gravidity se doporučuje středně intenzivní fyzická aktivita, vyhýbat se při cvičení poloze na zádech, nestabilitě, riziku pádu. Vhodná je např. chůze minimálně 30 minut denně.

Selfmonitoring glykémií

Kontrola glykémie se provádí formou glykemických profilů - v prvních dvou týdnech 4x denně: nalačno a 1 nebo 2 hodiny po hlavních jídlech.

Cílové glykémie při léčbě GDM jsou:

nalačno do 5,1 mmol/l, za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l (ev. za 2 hodiny do 6,7 mmol/l).

Při výborných hodnotách glykémie během celého dne lze individuálně intenzitu selfmonitoringu snižovat (glyk. profil 4-3x týdně).