Vyhledávání závažných změn na děložním čípku

Již rok mám ve stěru z čípku střídavě ASC-US a LSIL. Je mně 28 let a teď mě gynekolog opět pozval na kontrolu. Bojím se rakoviny, Prosím, napište mi něco o stěrech. Hana

Jak často se rakovina děložního čípku vyskytuje?

Rakovina děložního čípku zaujímá celosvětově druhé místo mezi gynekologickými nádory. Ročně je zachyceno přibližně půl miliónu nových případů a umírá téměř 270 000 žen. V roce 2018 u nás bylo registrováno 820 nových případů ročně a z celkového počtu žen s rakovinou děložního čípku umírá 40% žen.

Jaké jsou příčiny rakoviny děložního čípku?

V 99,7% karcinomů děložního hrdla jsou původcem onemocnění vysoce rizikové typy lidských papilomavirů, kterých je 15. Pro vznik závažných změn na děložním čípku to jsou především lidské papilomaviry (HPV) 16 a 18. Většina z vás ví, že to jsou právě ty typy lidských papilomavirů, proti kterým nechávají maminky své 13leté dcery očkovat.

K přenosu dochází především pohlavním stykem. Podstatně méně častá je nepřímá kontaminace (např. prsty). K přenosu na dítě může dojít při porodu a nelze vyloučit ani přestup přes placentu.

V průběhu sexuálního života se nakazí asi 80% žen alespoň jedním typem HPV a až v 50% je to některý  z onkogenních typů.

S časnějším zahájením pohlavního styku a kratším intervalem mezi první menstruací a prvním pohlavím stykem, stoupá vnímavost k HPV infekci.  V 90% případů je infekce bezpříznaková. Díky zdatnému imunitnímu systému si s ní většinou organismus poradí a v průběhu 8-24 měsíců se viry z organismu vyloučí. To ovšem neznamená, že se žena nemůže opět nakazit.

Infekce vysoce rizikovými viry HPV je jednoznačně hlavním příčinným faktorem, ale sama o sobě k vývoji karcinomu nestačí. Je nezbytná přítomnost dalších faktorů, které podpoří přetrvávání vysoce rizikových typů HPV v organismu a progresi onemocnění.

Zajímá vás  jaké  faktory podpoří  vznik  rakoviny děložního čípku?  Můžeme je rozdělit do tří skupin.

Zevní - hormonální antikoncepce, kouření, počet porodů, sexuálně přenosné infekce

Virové - specifický typ HPV, dávka viru

Hostitelské - vlastní hormony, genetické faktory, citlivost hostitele, délka kontaktu s virem

Při preventivní gynekologické prohlídce nám často kladete otázky, které se týkají právě možnosti onemocněnt rakovinou děložního čípku. Některé s nich vám zde předkládáme.

Mohu se chránit před vznikem rakoviny děložního čípku ?

 Vyhledávání  přednádorových změn, které mohou vyústit v rakovinu děložního čípku je součástí roční preventivní gynekologické prohlídky. V současné době spočívá především v cytologickém vyšetření buněk získaných stěrem z povrchu čípku a kanálku děložního hrdla. Úkolem cytologického stěru je upozornit na problém a vyčlenit ženy, které vyžadují přesně stanovenou cílenou péči. Interval a náplň kontrol  jsou závislé na stupni cytologické odchylky.

Cytologie je v České republice doposud  dlouhodobě používaná  jako základní metoda k vyhledávání abnormálních nálezů na děložním hrdle. U ženy, která nepodstupuje pravidelná vyšetření  je riziko vývoje karcinomu děložního hrdla 3-10 násobné. V našich podmínkách doplňuje privátní gynekolog stěr z čípku o kolposkopii (prohlédnutí čípku mnohonásobně zvětšující lupou).

Při kolposkopickém vyšetření děložního hrdla se nás často ptáte, co vidíme. Pro vaši představu vám zde předkládáme kolposkopické obrázky.

Je výsledek stěru při záchytu chorobných změn na čípku stoprocení?

V současné době je zřejmé, že žádný z vyhledávacích programů používaných v různých zemích není ideální. Cytologie slouží k záchytu přednádorových změn, ale je to test, který může být v až v 67% falešně negativní. To znamená, že můžete mít negativní cytologický nález i v přítomnosti přednádorových změn. Kromě toho to je test, který Vám při negativitě předvídá nízké riziko rakoviny pouze na 1-3 další roky. Spolehlivost cytologie narůstá s počtem opakování stěru. Proto ženám doporučujeme návštěvu gynekologa v ročních intervalech. Využití cytologie k vyhledávání předrakoviných změn vyvolaných HPV infekcí se považuje za dostatečné do třiceti let věku. Pokud  infekce přetrvává i po třicítce, předpokládá se, že si s ní imunitní systém neporadí a riziko vzniku přednádorového stavu je vysoké. Věková hranice třiceti let je proto při určitých odchykách v cytologii důvodem k doporučení testu, který zjišťuje přítomnost HPV DNA. Test je, na rozdíl od cytologie,  vysoce spolehlivý (zachytí infekci až v 97%) a jeho výsledek je pro další postup zásadní. Negativní výsledek znamená pro ženu velmi nízké riziko rakoviny na podstatně delší dobu než je tomu u cytologie.

Mohu se chránit před nákazou lidskými papilomaviry? Mám stálého partnera, který používá kondom. Stačí to?

Pokud do sexuálního soužití páru nevstupuje další partner, není důvod k používání kondomu z důvodu předávání HPV infekce. K opakovanému předávání infekce v páru zpravidla nedochází a na rozdíl od ženy se organismus muže  s HPV infekcí poměrně časně vypořádá. Použití kondomu je ovšem plně na místě v případě análního styku a rizikový je, z hlediska HPV infekce, zřejmě i orální sex. Vývoji  přednádorového stavu a karcinomu může zabránit  pouze očkování v době, kdy žena ještě nemá pohlavní styk. Očkování sníží riziko vzniku karcinomu a počet abnormálních cytologických nálezů, které vyžadují sledování, ale  nechrání proti všem původcům předrakovinových a rakovinových změn. V současné době jsou na trhu tři vakcíny, které zajišťují ochranu proti sedmi nejčastějším typům HPV. 

Podaří se eliminovat rakovinu děložního čípku? 

Příkladem by mohla být pro celý svět Austrálie, která toho chce dosáhnout  kombinaci funkčního skriningovému programu a očkování.

Austrálie zavedla screeningový program zaměřený na záchyt rakoviny děložního čípku v roce 1991. Podle čísel z  roku 2017 jej využívalo v letech 2013 až 2015 zhruba 70 % žen. Při hodnocení účasti v intervalu pěti let v období 2011-2015 potřebná vyšetření absolvovalo 83 % žen. V roce 2017 došlo ke změně celého programu s cílem zvýšit jeho efektivitu a zachytit co nejvíce žen, které jsou ohroženy rakovinou děložního čípku, ale k rozvoji tohoto onemocnění u nich ještě nedošlo. Vedle cytologického vyšetření, které je hrazené ženám každé dva roky, je k dispozici ještě  test na přítomnost viru HPV rovněž hrazený z veřejného zdravotního pojištění. "Velké klinické studie a podrobnější modely ukazují, že screening s použitím HPV testu  je účinnější při záchytu přednádorových stavů a prevenci rakoviny děložního čípku než provádění cytologie v kratších časových intervalech," konstatují atoři studie uveřejněné v prestižním medicínském časopise The Lancet Public Health Journal.

Podle ní je dosažení tohoto cíle reálné, protože v zemi od roku 1991 funguje screeningový program pro ženy a současně zde od roku 2007 běží očkovací program,

Právě Austrálie má v případě vakcinačního programu dlouhodobé zkušenosti. Jako vůbec první země na světě v roce 2007 spustila očkovací program hrazený z veřejného zdravotního pojištění pro dívky ve věku 12 až 13 let. Od roku 2009 byl program rozšířen na dívky a mladé ženy ve věku od 14 do 26 let. Chlapci ve věku 12 až 13 let jsou pak v zemi proti HPV očkováni od roku 2013 a o dva roky později začali být očkováni také čtrnáctiletí až patnáctiletí hoši. V roce 2016 se tak podařilo dosáhnout u patnáctiletých dívek proočkovanosti 78,6 % a u stejně starých chlapců 72,9 %.

Podle nové studie by v případě, že se podaří udržet vysokou míru proočkovanosti a současně fungující screeningový program, mohla být rakovina děložního čípku v Austrálii eliminována během příštích dvaceti let.

V čem se vakcíny od sebe liší?

Všechny vakcíny jsou určeny k prevenci karcinomu děložního hrdla a prekanceróz čípku a zevních rodidel vyššího stupně a kvadrivalentní a nonavaletní vakcína i k prevenci genitálních kondylomat (bradavic) a papilomů hrtanu. Nonavalentní vakcina zajišťuje ochranu proti největšímu počtu onkogennch papilomavirů.

Mohu mít problém i když jsem očkovaná proti rakovině děložního čípku?

Žádná z vakcín zatím nechrání proti všem rizikovým typům HPV. V současné době jich známe 15,  ale i nonavalentní vakcína vás chrání pouze proti sedmi z nich. Znamená to, že i když jste očkované před zahájením pohlavního života, můžete se nakazit některým z méně častých typů HPV. Proto i očkovaným ženám doporučujeme pravidelné preventivní prohlídky. Pro vás je ale zásadní, že na rozdíl od neočkované populace vás vakcína chrání proti nejagresivnějším typům HPV a vaše celoživotní riziko onemocnět rakovinou děložního čípku je podstatně nižší.

Literatura:

Hall MT, Simms KT, Lew JB, Smith MA et al.:The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study. Lancet Public Health. 2019 Jan;4(1):e19-e27.

Hamplová L.: Podaří se eliminovat rakovinu děložního čípku? Austrálie toho chce dosáhnout i díky efektivnímu očkování. Zdravotnický deník 14.10.2018.